Grup sağlık sigortaları, sigortalı şirketin gereksinimleri doğrultusunda oluşturulabilir. Türk sigorta marketinde üç tip kurumsal sağlık sigortası ürünü vardır:

  1. Özel Sağlık Sigortası
  2. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası
  3. Karma Sağlık Sigortası (Özel Sağlık ve Tamamlayıcı Sağlık Karışımı)

Özel sağlık sigortaları minimum 20 kişi ile oluşturulurken, tamamlayıcı sağlık sigortalarında 5 kişilik şirketlere de grup poliçesi yapılmaktadır.

Grup sağlık sigortalarına çalışanlar eşlerini ve çocuklarını dahil etmek isteyebilirler. Eş ve çocuklar sigortacılıkta bağımlı olarak tanımlanır. Bu durumda sigorta yaptırmak isteyen şirketin IK yetkilisi personel ile birlikte bağımlı sayılarını da eş ve çocuk olarak bildirmelidir. Çocuklarda yaş sınırı öğrenci ise 24’tür. Sigorta şirketleri bağımlıların olduğu grupları zorunlu gruplar ve isteğe bağlı gruplar olarak iki sınıfta fiyatlandırır. Zorunlu grupta bağımlıların tamamının primi de işveren tarafından ödenir. Zorunlu gruptaki primler, isteğe bağlı gruplara göre daha ucuzdur.

Grup sağlık sigortalarında poliçe grubun özelliğine göre dizayn edilebildiği için kapsam genişletilebilir ya da daraltılabilir. Kapsamı belirlerken poliçeye ayrılacak bütçe önemli bir etkendir. Grup poliçesini oluştururken sigorta danışmanı ve IK yetkilileri öncelikle aşağıdaki içerikleri belirlemelidir.

  • Çalışan sayımız nedir?
  • Beyaz yaka-mavi yaka ayrımı nedir?
  • Yönetim kurulu için ayrı bir kapsam istenecek mi?
  • Müdür ya da direktörler için ayrı bir kapsam istenecek mi?
  • Personel için alt ayrımlar yapılacak mı?
  • Poliçe tüm özel hastanelerde geçerli olacak mı?
  • Özel hastanelerde ayakta tedavilerde katılım oranı yüzdesi ne olacak?

Yukarıdaki ayrımlar net olarak yapıldıktan sonra bu kişiler için hangi ürünlerin alınacağına ve bu ürünlerin içeriğine karar verilmelidir.

Sağlık sigortalarında kapsam yatarak tedaviler, ayakta tedaviler, doğum paketi ve yurtdışı olmak üzere dört bölümden oluşur.

Yatarak tedaviler zorunlu teminatlardır ve poliçe kapsamından çıkarılamaz. Hem özel sağlık sigortalarında hem de tamamlayıcı sağlık sigortalarında yatarak tedavi kapsamı;

  • Yatarak Tedaviler ve Ameliyatlar
  • Kemoterapi, Radyoterapi, Diyaliz
  • Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi
  • Küçük Müdahaleler/Küçük Cerrahi
  • Tıbbi Gözlem ve Tedavi
  • Evde Bakım
  • Tıbbi Malzeme
  • Suni Uzuv

Ayakta tedaviler seçimlik teminatlardır. Grup, özel sağlık ya da karma sağlık poliçesi isterse ayakta tedaviler limitsiz ya da belirli alt limitlerle (3.000 TL, 5.000 TL) oluşturulabilir. Genel uygulama bu limitlerin %80’ini kapsayacak şekildedir. Grup tamamlayıcı sağlık sigortasında istenirse ayakta tedavi limitleri 5 vaka ya da 8 vaka olarak belirlenir.

Vaka, doktor muayenesi ile başlar; rahatsızlık sürecinde doktorun talep edeceği tahlil, görüntüleme hizmetleri ile sonuçlanır. Örneğin karın ağrısı şikayeti ile doktora başvuran sigortalıdan, doktorun tahliller ve endoskopi gibi ileri tanı hizmetleri istemesi ile sigortalı toplam vaka hakkından birini kullanmış olur.

Ayakta tedavinin kapsamı özel sağlık sigortalarında;

  • Doktor muayenesi
  • Tahlil
  • Görüntüleme Hizmetleri (Röntgen vb)
  • İleri Tanı Yöntemleri
  • İlaç

Tamamlayıcı sağlık sigortalarında ilaç kapsam dışıdır.

Doğum grup poliçelerindeki bir diğer seçimlik teminattır. Bu teminatın limit ve içeriği grup sağlık sigortası fiyatlarını etkiler. Doğum teminatı limitsiz ya da belirli bir alt limitle alınabilir. Kapsamı detaylı olarak poliçeye yazılmalıdır.

  • Doğum olayı
  • Rutin kontroller (poliçede ayakta tedavi varsa)
  • Yeni doğan masrafları
  • Kuvöz masrafları

Yurtdışı teminatı, hangi ülkelerde, hangi limit ve kapsamla seçileceği poliçeye yazılarak belirli bir ek primin ödenmesi teminata dahil edilebilir.

Grup sağlık sigortalarında fiyatı belirleyen aşağıdaki unsurlardır. Bu bilgileri sigorta danışmanınıza eksiksiz iletirseniz doğru fiyatlanmış bir sağlık poliçesi satın almış olursunuz.

  1. Gruptaki kişi sayısı
  2. Talep edilen ürün içeriği (tamamlayıcı, özel ya da karma ürün)
  3. Ayakta tedavi, doğum ve yurtdışı teminatlarının talep edilip edilmediği ve bunların limitleri
  4. Poliçenin anlaşmalı hastane ağı
  5. Check-UP, diş, gözlük vb yan haklar
  6. Bağımlılar (eş, çocuklar) için teminat alınacaksa grubun zorunlu olup olmayacağı
  7. Grup poliçesi yenileniyorsa ayrıca aşağıdaki bilgiler primi etkiler:
    • Önceki yıl ödenen prim ve alınan hasar arasındaki oran
    • Grupta riskli hastalığı olan kişilerin sayısı ve ödenen hasar miktarı
    • Sigortalıların ağırlıklı hangi hastaneleri kullandıkları
    • Yatarak tedavi kullanımı ve ayakta tedavi kullanımı ayrımları

Grup sağlık sigortalarının ayrı bir genel şartı yoktur. Bu ürün sağlık sigortası genel şartlarına tabidir.

Grup poliçeleri, sağlık sigortası genel şartları, sigorta şirketinin özel şartları ve varsa bu şartları genişleten ya da düzenleyen ek protokolden oluşur.

Grup poliçelerini oluştururken özel şartların dikkatle incelenmesi ve ek protokolün içeriğinin oluşturulması işin en önemli kısmıdır. Ek protokol istisna tutulan kısımları belirli alt limitlerle teminata alabilir, gruptan ayrılıp bireysele geçen kişilerin haklarının korunmasını sağlayabilir.

  • Savaş, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar
  • Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs
  • Sigortalının kasıtlı bir şekilde kendisini tehlikeye atması
  • Uyuşturucu kullanımı
  • Nükleer riskler, biyolojik ve kimyasal silah kullanımları
  • İntihara teşebbüs
  • Özel şartlarında düzenlenecek diğer istisnalar
  • Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması
  • Terör, sabotaj ve bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler